ＦＡＸ ご注文フォーム
ここをプリントアウトしてくださるか、同様の形式で作成してください。
大事な情報が含まれていますので必ずＦＡＸ番号を確認してFAXを流してください。
※商品の内容の確認（取り付けが可能かどうか、動作についての注意、お支払い合計など）後の発送になります。お急ぎの方は電話にてご注文ください。
フ　リ　ガ　ナ                                                                     
お名前                                                                     
住所（お届け先） ※仕事先への配達などの場合は、会社名もご記入ください。
〒                                                                    
電話番号（お届け先）                                                                     
連絡先（携帯等）                                                                     
FAX番号                                                                     
◆商品名＆必要個数
※商品名はカタログの商品名を正しく記入してください。商品が複数の場合は、別紙をつけて下さい。
商品名
必要個数
   
   
   
◆お支払方法
□ 銀行振込　　　□ 代金引換
◆車種＆年式　※シェビーパーツ商品に関しては必ずご記入ください。
年式：                                車種：                               
※エンジン、ミッションなど必要な場合は合わせてご記入ください。
エンジン、ミッションの種類：                                                 
◆その他、車に関しての特筆事項
　
株式会社 ホーリーエクイップ
FAX 0742-63-2250
　　TEL：0742-63-2258